ตำบล/แขวง       **อำเภอ/เขต      **จังหวัด      **

      1. ชื่อสถานที่   **ตั้งอยู่บ้านเลขที่   **    ถนน    ตำบล   **
  อำเภอ   **    จังหวัด   **   โทรศัพท์      **ได้รับใบอนุญาตให้ดำเนินกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพรวม  **   ประเภท คือ

      2. ผู้จัดการชื่อ    **   อายุ ** ปี      ตั้งอยู่บ้านเลขที่   **    ถนน    
ตำบล   **   อำเภอ   **    จังหวัด   **   
โทรศัพท์      *

      3. พร้อมคำขอนี้ ได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาแล้วด้วย คือ
            3.1 สำเนาทะเบียนบ้านและสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ประกอบการ
            3.2 สำเนาหนังสือรับรองของการจดทะเบียนเป็นนิติบุคคล กรณีผู้ขอเป็นนิติบุคคล
            3.3 หนังสือมอบอำนาจพร้อมสำเนาบัตรประจำตัวของผู้รับมอบอำนาจ กรณีที่เจ้าของหรือ ผู้ประกอบการไม่สามารถมายื่นคำร้องด้วยตนเองได้

      4. แผนที่สังเขป แสดงที่ตั้งของสถานประกอบการ มีดังนี้

      5. ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อความในแบบคำขอนี้ เป็นความจริงทุกประการ และพร้อมจะปฏิบัติตามเทศบัญญัติ ว่าด้วยกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ คำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข คำสั่งของเจ้าพนักงานท้องถิ่น กฎ ระเบียบ และคำสั่งของเทศบาลตำบลบ้านกรูด