ตำบล/แขวง       **อำเภอ/เขต      **จังหวัด      **

      1. ได้รับใบอนุญาตให้ดำเนินกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ ประเภท   **
ใน  วันที่ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 **     เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม **      พ.ศ. 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575 ** สิ้นอายุ   วันที่ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 **     เดือน มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม **   พ.ศ.     พ.ศ. 2567 2568 2569 2570 2571 2572 2573 2574 2575  **

      2. ชื่อสถานที่    **    ตั้งอยู่บ้านเลขที่   **    ถนน    
ตำบล   **   อำเภอ   **    จังหวัด   **   
โทรศัพท์      *

      3. มีความประสงค์ขอต่ออายุใบอนุญาตไปอีก  1  ปี  โดยยินยอมปฏิบัติตามเทศบัญญัติเทศบาลตำบลบ้านกรูด  ว่าด้วยกิจการที่เป็นอันตรายต่อสุขภาพ  ปฏิบัติการเกี่ยวกับสุขลักษณะตามคำแนะนำของเจ้าพนักงานสาธารณสุข  คำสั่งของเจ้าพนักงานท้องถิ่น  รวมทั้งระเบียบ  ข้อบังคับและเงื่อนไขที่เทศบาลตำบลบ้านกรูดกำหนดทุกประการ